ЗАЯВА про страхову подію
|
Страхувальник (назва організації або П. І.Б.) |
|
|
Застрахована особа (П. І.Б.) |
|
|
Вигодонабувач (П. І.Б.) |
|
|
Страховий договір |
№____________________ від “ ” 200__ р. |
|
Термін дії договіру |
з “____” __________________200__р. до “_____”_____________________200—р. |
|
Дата події |
“_________”____________________200__р. |
|
Місце події (адреса) |
____________________________________________________________________________ |
|
Характер події |
____________________________________________________________________________ (опис обставин страхового випадку) ____________________________________________________________________________ |
|
Про подію заявлено |
____________________________________________________________________________ (дата, назва органу) ___________________________________________________________________________ |
|
Страхову виплатити сплатити (необхідне помітити знаком þ ): |
□ готівкою ( через касу Страховика); □ безготівково по наступним реквізитам: Р/рахунок№ __________________________, МФО _______________, ЗКПО________________, назва банку (установи)____________ ________________________________, для фіз. осіб: особовий рахунок № ____________________для зарахування _______________________________________ (П. І.Б.) |
Примітка
Перелік документів, що додаються до заяви:
1. Договір страхування
2. Копія довідки Ідентифікаційного номеру
Застрахованої особи (Вигодонабувача) (для спадкоємця за законом)
3. Копія шляхового листа
4. Акт ф. Н-1
5. Копія паспорту (аркуші:1,2,11).
6. Акт судмед експертизи
7. Лист непрацездатності або висновок спеціалізованої медичної установи про встановлення групи інвалідності.
8. Довідка органу внутрішніх справ, що свідчить про настання нещасного випадку на транспорті та його наслідки.
9. Копія свідоцтва про право на спадщину
Прошу провести страхову виплату у зв’язку із страховим випадком.
Застрахована особа (Вигодонабувач): _________________________ /________________________________/
підпис П. І.Б.
