Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації

ДОВІДКА

про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування шкоди, заподіяної внаслідок страхової події)

Видана гр.________________________________________________19___р. народження

(П. І.Б.)

____________________________________________ в тому, що він (вона) дійсно

(домашня адреса)

знаходився (-лась) на лікуванні у____________________ відділенні/поліклініці

_____________________________________________________________________

(назва медичного закладу)

з «___»________________ 200__р. по «___»_______________ 200__р.

з «___»________________ 200__р. по «___»_______________ 200__р.

з приводу ____________________________________________________________

(діагноз)

_____________________________________________________________________

Повний курс лікування:

·  стаціонарного з «___»________ 200__р. по «___»_________ 200__р.

·  амбулаторного з «___»________ 200__р. по «___»_________ 200__р.

Направлений на МСЕК «___»_______ 200_р. _______________________________

(в разі необхідності направлення)

Довідка видана на підставі______________________________________________

(назва документа)

«___»__________ 200__р. Головний лікар___________________ ________________

(підпис) (П. І.Б. — розбірливо)

«М. П.»

(Печатка для листків непрацездатності)