СТРАХОВИЙ АКТ
м. Київ “__” ___________ 200__ року
Акт складений комісією: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________на предмет визнання події страховою.
Довідково (необхідне помітити знаком þ ):
Страховик |
|
Страхувальник (назва організації або П. І.Б. фіз. особи) |
|
Застрахована особа o, Вигодонабувач o (П. І.Б.) |
|
Правила |
Обов’язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті |
Об’єкт страхування |
майнові інтереси, пов’язані з життям та здоров’ям водія |
Страхова сума |
|
Номер договіру |
№___________________ |
Дата видачі договіру |
“______”_____________200__р. |
Місце видачі |
|
Строк дії договіру |
з “___”________200__р. до “___”_______200__р. |
Страховий платіж |
_____________грн. ________коп. |
Дата надходження страхового платежу |
“______”_______________200__р. |
Попередні страхові випадки (так/ні) |
|
Попередні страхові виплати (вказати суму та дату виплати / ні) |
Види страхового покриття для водія (так/ні)
Загибель або смерть внаслідок нещасного випадку на транспорті |
|
Стійка втрата працездатності (встановлення групи інвалідності) внаслідок нещасного випадку на транспорті |
|
Тимчасова втрата працездатності вна-слідок нещасного випадку на транспорті |
Обставини події:
Дата події |
“______”_________________200__р. |
Місце події |
|
Характер події |
__________________________________________ |
Звернення до правоохоронних органів (так/ні). |
|
Звернення до медичного закладу (так/ні). |
Розрахунок суми страхового відшкодування
1. |
Страхова сума, грн. |
|
2. |
а) Загибель або смерть — страхова сума; б) Стійка втрата працездатності (група інвалідності); в) Тимчасова втрата працездатності— 0,2% від страхової суми за кожен день непрацездатності. |
|
3. |
Сума страхового відшкодування, грн. |
Висновок комісії
______________________
_____________________________ / _________________________ /
підпис П. І.Б.
____________________________ /___________________________/
підпис П. І.Б.
____________________________ /___________________________/
підпис П. І.Б.
____________________________ /___________________________/
підпис П. І.Б.