Страховий акт - примеры
СТРАХОВИЙ АКТ
м. Київ “__” ___________ 200__ року
Акт складений комісією: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________на предмет визнання події страховою.
Довідково (необхідне помітити знаком þ ):
|
Страховик
|
|
|
Страхувальник (назва організації або П. І.Б. фіз. особи)
|
|
|
Застрахована особа o, Вигодонабувач o (П. І.Б.)
|
|
|
Правила
|
Обов’язкове особисте страхування від нещасних випадків на транспорті
|
|
Об’єкт страхування
|
майнові інтереси, пов’язані з життям та здоров’ям водія
|
|
Страхова сума
|
|
|
Номер договіру
|
№___________________
|
|
Дата видачі договіру
|
“______”_____________200__р.
|
|
Місце видачі
|
|
|
Строк дії договіру
|
з “___”________200__р. до “___”_______200__р.
|
|
Страховий платіж
|
_____________грн. ________коп.
|
|
Дата надходження страхового платежу
|
“______”_______________200__р.
|
|
Попередні страхові випадки (так/ні)
|
|
|
Попередні страхові виплати (вказати суму та дату виплати / ні)
|
|
Види страхового покриття для водія (так/ні)
|
Загибель або смерть внаслідок нещасного випадку на транспорті
|
|
|
Стійка втрата працездатності (встановлення групи інвалідності) внаслідок нещасного випадку на транспорті
|
|
|
Тимчасова втрата працездатності вна-слідок нещасного випадку на транспорті
|
|
Обставини події:
|
Дата події
|
“______”_________________200__р.
|
|
Місце події
|
|
|
Характер події
|
__________________________________________
|
|
Звернення до правоохоронних органів (так/ні).
|
|
|
Звернення до медичного закладу (так/ні).
|
|
Розрахунок суми страхового відшкодування
|
1.
|
Страхова сума, грн.
|
|
|
2.
|
а) Загибель або смерть - страхова сума;
б) Стійка втрата працездатності (група інвалідності);
в) Тимчасова втрата працездатності- 0,2% від страхової суми за кожен день непрацездатності.
|
|
|
3.
|
Сума страхового відшкодування, грн.
|
|
Висновок комісії
______________________
_____________________________ / _________________________ /
підпис П. І.Б.
____________________________ /___________________________/
підпис П. І.Б.
____________________________ /___________________________/
підпис П. І.Б.
____________________________ /___________________________/
підпис П. І.Б.
Страховий акт - примеры - 5.0 out of
5
based on
1 vote
