Перелік документів, необхідних для виплати страхового відшкодування.
1. Письмова заява про настання події — подається застрахованою особою, або Вигодонабувачем (додаток №3 ).
1. Страховий договір.
2. Акт ф. Н-1.
3. Копія шляхового листа.
4. Документ компетентного органу, що свідчить про настання нещасного випадку на транспорті (додаток № 4,5,6,7).
5. Акт судмед експертизи (про наявність алкоголя в крові).
6. Копія документу (паспорту), що посвідчує Застраховану особу або Вигодонабувача.
7. У випадку тимчасової втрати працездатності Застрахованої особи — документи медичної установи про тимчасову непрацездатність (лист непрацездатності та епікриз), або у випадку стійкої непрацездатності — висновок спеціалізованої, визначеної законодавством, медичної установи про встановлення групи інвалідності (додаток № 8,9 до Договору страхування);
або у випадку загибелі (смерті) Застрахованої особи — копія свідоцтва про смерть,
5. Для спадкоємця за законом — копія свідоцтва про право на спадщину, завірена нотаріально (бланк довідки в нотаріальну контору — додаток №11).
Додаток 2
Вих. № __________________
„_____”_____________ 200 __ р
Начальнику ДАІ
РУ ГУ МВС України
в _________________________
__________________________
ЗАПИТ
Відповідно до порядку і умов, передбачених статтею 25 Закону України “Про страхування” від 04 жовтня 2001р., прошу надати довідку та копії матеріалів про дорожньо-транспорту пригоду (ДТП), що сталася _______________________________
(дата і місце скоєння ДТП)
__________________________________________________________________________________________________________
за участю транспортного засобу__________________________________________
____________________________________________________________________________.
(тип, марка, державний реєстраційний номер)
який належить _____________________________________________________________________.
При цьому був травмований водій транспортного засобу.
Наперед щиро Вам вдячні за швидку відповідь.
Наша адреса: __________________________________________
__________________________________________
Бланк довідки додається.
З повагою,
_______________ ________________ ____________
(Посада) (Підпис) (П. І.Б.)
Додаток 3
Штамп ____________________________________________
органу внутрішніх справ _____________________________________
вих.№____________ “__”__________200__р. _____________________________________ (назва і адреса страхової організації)
на № ______________ від «_______» _________ 200__ р.
ДОВІДКА
видана про те, що «___»__________» 200___ р. о_____год._____хв.
_________________________________________________________________________________________________
(місце пригоди, короткий опис обставин дорожньо-транспортної пригоди)
_________________________________________________________________________________________________
______________
Учасники дорожньо-транспортної пригоди
1. _____________________________номерний знак ________________________________технічний стан____________________________________________________________________________________
(тип, марка транспортного засобу)
що належить_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(власник. його адреса)
водій_________________________
(П. І.Б., адреса)
посвідчення водія _______________________________________________________________________
(номер, серія, категорії, ким і коли видане)
тверезий, нетверезий (акт медичного обстеження додається).
2. _________________________________номерний знак _______________________________технічний стан____________________________________________________________________________________
(тип, марка транспортного засобу)
що належить ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(власник, його адреса)
водій________________________
(П. І.Б., адреса)
посвідчення водія _________________________________________________________________________
(номер, серія, ким і коли видане)
тверезий, нетверезий
Потерпілі
1. ______________________________________________________________________________
(П. І.Б., адреса)
2. ______________________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________________
4. ______________________________________________________________________________
5.* _____________________________________________________________________________
Дорожньо-транспортна пригода сталася внаслідок порушення водієм (водіями)_________________________________________________________________________________________
__________________________________пункту ___________Правил дорожнього руху України
Ця довідка є документом, що засвідчує факт ДТП.
_______________________________________
(назва органу, що видав довідку)
_____________________
(посада)
____________________ ________________
(підпис) м. п. (П. І.Б.)
Додаток № 4
Вих. № __________________
„_____”_____________ 200 __ р
Начальнику
РВ ГУ МВС України
в _________________________
__________________________
__________________________
ЗАПИТ
Відповідно до порядку і умов, передбачених статтею 25 Закону України “Про страхування” від 04 жовтня 2001р., прошу надати довідку про факт звернення _______________________________________________________ як__ (який) є власником _______________________________________________________________________________________
(назва організації або П. І.Б. потерпілого)
(водієм) – /необхідне підкреслити/ транспортного засобу __________________________ _________________________________________________________________________________________________
(тип, марка, державний реєстраційний номер)
________________________________________________________________________________________________________
стосовно питання страхового випадку.
Подія сталася ______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(дата і місце події)
_________________________________________________________________________________________________
Наперед щиро Вам вдячні за швидку відповідь.
Наша адреса: __________________________________________
__________________________________________
Бланк довідки додається.
З повагою,
_______________ ________________ ____________
(Посада) (Підпис) (П. І.Б.)
Додаток 5
Штамп ____________________________________________
органу внутрішніх справ _____________________________________
вих.№____________ ____________________________________________
від “__”__________200__р. (назва і адреса страхової організації)
на № ______________ від «_______» _________ 200__ р.
ДОВІДКА
видана про те, що «___»__________» 200__ р. о_____год._____хв.
_______________________
(місце та короткий опис обставин пригоди )
_____________________
Стан потерпілого під час події ____________________________________________
(тверезий, нетверезий)
________________________________________________________________________________________
Потерпілий
1. ________________________________________________________________________________
(П. І.Б., адреса та отримані тілесні ушкодження)
___________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
За даним фактом порушено кримінальну справу №_________ від “__”______________200__р.
Ця довідка є документом, що засвідчує факт страхової події.
_______________________________________
(назва органу, що видав довідку)
_____________________ _____________________ __________
(посада) (підпис) (П. І.Б.) м. п.
Додаток № 6
Вих. № _____________
„_____”_____________ 200 __ р
Головному лікарю
________________________________
(повна назва лікувального закладу )
_______________________________
_______________________________
(адреса)
___________________________________________
З А П И Т
Відповідно до порядку і умов, передбачених статтею 25 Закону України “Про страхування” від 04 жовтня 2001року, прошу надати відомості про термін тимчасової непрацездатності
_________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я та по-батькові)
потерпілого внаслідок страхової події, що мала місце «____» _________200__ р. у _________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
Бланк довідки додається.
Наша адреса: ____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Наперед щиро Вам вдячні за швидку відповідь.
З повагою,
____________ __________ ___________
(Посада) (Підпис) (П. І.Б.)
Додаток №9
ДОВІДКА
Видана про те, що __________________________________________________________
(Прізвище, ім’я, по батькові)
був застрахований за умовами обов’язкового особистого страхування від нещасних випадків на транспорті.
Страхова сума підлягає виплаті спадкоємцям загиблого (померлого) на підставі пункту 2 Положення про порядок і умови обов’язкового особистого страхування від нещасних випадків на транспорті, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14.08.1996 р. № 959 .
Довідку видано для подання в нотаріальну контору.
_______________________________
(Повна назва посади керівника
____________________________________________
М. П. страхової організації )
_____________________
(Підпис)
