Перелік документів, необхідних для виплати страхового відшкодування

 

Перелік документів, необхідних для виплати страхового відшкодування.

1. Письмова заява про настання події - подається застрахованою особою, або Вигодонабувачем (додаток №3 ).

1.  Страховий договір.

2.  Акт ф. Н-1.

3.  Копія шляхового листа.

4.  Документ компетентного органу, що свідчить про настання нещасного випадку на транспорті (додаток № 4,5,6,7).

5.  Акт судмед експертизи (про наявність алкоголя в крові).

6.  Копія документу (паспорту), що посвідчує Застраховану особу або Вигодонабувача.

7.  У випадку тимчасової втрати працездатності Застрахованої особи - документи медичної установи про тимчасову непрацездатність (лист непрацездатності та епікриз), або у випадку стійкої непрацездатності - висновок спеціалізованої, визначеної законодавством, медичної установи про встановлення групи інвалідності (додаток № 8,9 до Договору страхування);

або у випадку загибелі (смерті) Застрахованої особи - копія свідоцтва про смерть,

5. Для спадкоємця за законом - копія свідоцтва про право на спадщину, завірена нотаріально (бланк довідки в нотаріальну контору - додаток №11).

 

 

 

Додаток 2

Вих. № __________________

„_____”_____________ 200 __ р

Начальнику ДАІ

РУ ГУ МВС України

в _________________________

__________________________

ЗАПИТ

Відповідно до порядку і умов, передбачених статтею 25 Закону України “Про страхування” від 04 жовтня 2001р., прошу надати довідку та копії матеріалів про дорожньо-транспорту пригоду (ДТП), що сталася _______________________________

(дата і місце скоєння ДТП)

__________________________________________________________________________________________________________

за участю транспортного засобу__________________________________________

____________________________________________________________________________.

(тип, марка, державний реєстраційний номер)

який належить _____________________________________________________________________.

При цьому був травмований водій транспортного засобу.

Наперед щиро Вам вдячні за швидку відповідь.

Наша адреса: __________________________________________

__________________________________________

Бланк довідки додається.

З повагою,

_______________ ________________ ____________

(Посада) (Підпис) (П. І.Б.)

 

 

Додаток 3

Штамп ____________________________________________

органу внутрішніх справ _____________________________________

вих.№____________ “__”__________200__р. _____________________________________ (назва і адреса страхової організації)

на № ______________ від "_______" _________ 200__ р.

ДОВІДКА

видана про те, що "___"__________" 200___ р. о_____год._____хв.

_________________________________________________________________________________________________

(місце пригоди, короткий опис обставин дорожньо-транспортної пригоди)

_________________________________________________________________________________________________

______________

Учасники дорожньо-транспортної пригоди

1. _____________________________номерний знак ________________________________технічний стан____________________________________________________________________________________

(тип, марка транспортного засобу)

що належить_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(власник. його адреса)

водій_________________________

(П. І.Б., адреса)

посвідчення водія _______________________________________________________________________

(номер, серія, категорії, ким і коли видане)

тверезий, нетверезий (акт медичного обстеження додається).

2. _________________________________номерний знак _______________________________технічний стан____________________________________________________________________________________

(тип, марка транспортного засобу)

що належить ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(власник, його адреса)

водій________________________

(П. І.Б., адреса)

посвідчення водія _________________________________________________________________________

(номер, серія, ким і коли видане)

тверезий, нетверезий

Потерпілі

1. ______________________________________________________________________________

(П. І.Б., адреса)

2. ______________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________________

5.* _____________________________________________________________________________

Дорожньо-транспортна пригода сталася внаслідок порушення водієм (водіями)_________________________________________________________________________________________

__________________________________пункту ___________Правил дорожнього руху України

Ця довідка є документом, що засвідчує факт ДТП.

_______________________________________

(назва органу, що видав довідку)

_____________________

(посада)

____________________ ________________

(підпис) м. п. (П. І.Б.)

 

 

Додаток № 4

Вих. № __________________

„_____”_____________ 200 __ р

Начальнику

РВ ГУ МВС України

в _________________________

__________________________

__________________________

ЗАПИТ

Відповідно до порядку і умов, передбачених статтею 25 Закону України “Про страхування” від 04 жовтня 2001р., прошу надати довідку про факт звернення _______________________________________________________ як__ (який) є власником _______________________________________________________________________________________

(назва організації або П. І.Б. потерпілого)

(водієм) – /необхідне підкреслити/ транспортного засобу __________________________ _________________________________________________________________________________________________

(тип, марка, державний реєстраційний номер)

________________________________________________________________________________________________________

стосовно питання страхового випадку.

Подія сталася ______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

(дата і місце події)

_________________________________________________________________________________________________

Наперед щиро Вам вдячні за швидку відповідь.

Наша адреса: __________________________________________

__________________________________________

Бланк довідки додається.

З повагою,

_______________ ________________ ____________

(Посада) (Підпис) (П. І.Б.)

 

 

Додаток 5

Штамп ____________________________________________

органу внутрішніх справ _____________________________________

вих.№____________ ____________________________________________

від “__”__________200__р. (назва і адреса страхової організації)

на № ______________ від "_______" _________ 200__ р.

ДОВІДКА

видана про те, що "___"__________" 200__ р. о_____год._____хв.

_______________________

(місце та короткий опис обставин пригоди )

_____________________

Стан потерпілого під час події ____________________________________________

(тверезий, нетверезий)

________________________________________________________________________________________

Потерпілий

1. ________________________________________________________________________________

(П. І.Б., адреса та отримані тілесні ушкодження)

___________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

За даним фактом порушено кримінальну справу №_________ від “__”______________200__р.

Ця довідка є документом, що засвідчує факт страхової події.

_______________________________________

(назва органу, що видав довідку)

_____________________ _____________________ __________

(посада) (підпис) (П. І.Б.) м. п.

 

 

 

Додаток № 6

Вих. № _____________

„_____”_____________ 200 __ р

Головному лікарю

________________________________

(повна назва лікувального закладу )

_______________________________

_______________________________

(адреса)

___________________________________________

З А П И Т

Відповідно до порядку і умов, передбачених статтею 25 Закону України “Про страхування” від 04 жовтня 2001року, прошу надати відомості про термін тимчасової непрацездатності

_________________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по-батькові)

потерпілого внаслідок страхової події, що мала місце "____" _________200__ р. у _________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Бланк довідки додається.

Наша адреса: ____________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Наперед щиро Вам вдячні за швидку відповідь.

З повагою,

____________ __________ ___________

(Посада) (Підпис) (П. І.Б.)

 

 

 

Додаток №9

ДОВІДКА

Видана про те, що __________________________________________________________

(Прізвище, ім’я, по батькові)

був застрахований за умовами обов’язкового особистого страхування від нещасних випадків на транспорті.

Страхова сума підлягає виплаті спадкоємцям загиблого (померлого) на підставі пункту 2 Положення про порядок і умови обов’язкового особистого страхування від нещасних випадків на транспорті, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 14.08.1996 р. № 959 .

Довідку видано для подання в нотаріальну контору.

_______________________________

(Повна назва посади керівника

____________________________________________

М. П. страхової організації )

_____________________

(Підпис)