06 | 12 | 2016
Экономика
Литература

Регламент по урегулированию простых и сложных убытков в автостраховании

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 5.00 (1 Голос)

Регламент по урегулированию простых и сложных убытков в автостраховании

Киев – 2007

Содержание

1. Общие положения. 3

2. Список терминов и определений. 3

3. Действия специалистов Отдела клиентского обслуживания. 3

4. Действия Специалиста по осмотру ЦУУ. 5

5. Действия специалиста по расчету Отдела расчетов в автостраховании ЕРВЦ ДУУ. 5

6. Действия сотрудника отдела выплат в автостраховании ЕРВЦ ДУУ. 6

7. Действия сотрудника отдела сложных страховых случаев ЕРВЦ ДУУ. 7

8. Контроль и ответственность. 8

1. Общие положения

Регламент есть внутренним нормативным актом, устанавливающим единый порядок урегулирования простых и сложных убытков в автостраховании, а также порядок взаимодействия между структурными подразделениями ЗАО "Страховка" при урегулировании убытков.

2. Список терминов и определений

В целях однозначного толкования терминов в Регламенте используются следующие определения:

Администратор ЦУУ – штатный сотрудник центра урегулирования убытков. Функции администратора может совмещать специалист по обслуживанию клиентов ЦУУ.

ВД – выплатное дело.

ДУУ – Департамент урегулирования убытков ЗАО "Страховка".

ЕРВЦ – Единый расчетный и выплатной центр Департамента урегулирования убытков ЗАО "Страховка".

Заявитель – участник события, имеющего признаки страхового, предъявляющий право на получение страхового возмещения, либо лицо, имеющее право представлять интересы участника события.

Недобросовестные действия потерпевшего (Страхователя) – совокупность действий потерпевшего (Страхователя), направленных на необоснованное получение страхового возмещения посредством завышения суммы ущерба, сообщения недостоверных сведений при заключении договора, предоставлении неполных и (или) недостоверных документов, касающихся обстоятельств страхового случая и т. д.

НЭ – компания или субъект предпринимательской деятельности, предоставляющие услуги независимой экспертизы.

Общество, Страховщик – ЗАО "Страховка".

Регламент – Регламент по урегулированию простых и сложных убытков в автостраховании.

Страхователь – юридическое лицо или дееспособное физическое лицо, заключившее со Страховщиком договор страхования.

ТС – транспортное средство.

Убыток простой – убыток, который попадает под критерии простого (приложение 2), урегулируется по упрощенной схеме без проведения проверки и затребования дополнительных документов.

Убыток сложный – убыток, который не подпадает под критерии простого (приложение 2) и проходит обычную процедуру урегулирования убытков, включая проведение проверки.

ЦУУ – центр урегулирования убытков.

3. Действия специалистов отдела клиентского обслуживания

3.1. Администратор ЦУУ:

3.1.1. Проверяет имеющиеся документы;

3.1.2. Проводит авторизацию договора страхования;

3.1.3. Определяет наличие (отсутствие) в выплатном деле признаков регресса, в зависимости от которого возникает необходимость организации осмотра ТС с участием или без участия специалиста НЭ и виновника события;

3.1.4. Выдаёт бланк заявления об осуществлении выплаты страхового возмещения;

3.1.5. Организовывает осмотр ТС:

– в случае если заявитель предоставил автомобиль в ЦУУ, осмотр ТС проводится специалистом ЦУУ по осмотру; информирует клиента о том, что после осмотра ему необходимо предоставить специалисту по обслуживанию клиентов заполненное заявление о страховой выплате и имеющиеся документы;

– в случае если ТС не может самостоятельно передвигаться, сразу направляет заявителя к специалисту по приему документов, который осуществляет прием заявления и имеющихся документов, и сообщает дату осмотра ТС специалистом ЦУУ по осмотру.

– при наличии в ВД признаков регресса осмотр ТС организуется с участием независимого эксперта. Специалист по осмотру ЦУУ проводит только фотографирование ТС.

3.2. Специалист по обслуживанию клиентов:

3.2.1. Фиксирует обращение клиента в журнале учета заявленных убытков;

3.2.2. Устанавливает категорию убытка, используя для этого заявление об осуществлении выплаты страхового возмещения, в котором эксперт указал сумму материального ущерба, и приложение 2 к Регламенту;

3.2.3. Информирует клиента о необходимости предоставления документов согласно приложению 3, в зависимости от вида страхования и категории убытка. При этом заявителю предлагается на выбор два варианта получения документов:

самостоятельное получение документов: заявителю выдается на руки запрос на документы, в котором указывается просьба о выдаче их нарочным предъявителю запроса, а также при необходимости прилагается копия квитанции об оплате за документы и форма бланка запрашиваемого документа;

посредством направления запроса Страховщиком почтой: при этом заявитель информируется о возможном длительном сроке получения ответа от компетентных органов, и что в этом случае осуществление выплаты страхового возмещения может затянуться до получения данных документов;

3.2.4. Предлагает клиенту на выбор варианты определения суммы страхового возмещения (в том случае, если способ определения размера ущерба не предусмотрен договором страхования):

– счет со СТО, определенной Страхователем (при этом Страхователь предоставляет документ, подтверждающий оплату счета);

– калькуляция, составленная сотрудником ЗАО "Страховка";

– калькуляция, составленная независимым экспертом (если это предусмотрено договором страхования, или при регрессе с сумой более 5 000 грн);

3.2.5. При выборе варианта определения суммы страхового возмещения по калькуляции и при отсутствии в ВД признаков регресса, специалист по обслуживанию клиентов рекомендует составление калькуляции специалистом ЗАО "Страховка", аргументируя, что расчет будет произведен в течение одного рабочего дня;

3.2.6. Специалист по обслуживанию клиентов не имеет право требовать у клиента (Страхователя, или потерпевшего) предоставления документов, не указанных в приложении 3 Регламента;

3.2.7. При наличии в ВД признаков регресса специалист по обслуживанию клиентов сообщает заявителю о том, что информация о времени, дате и месте проведения экспертизы с участием независимого эксперта будет предоставлена ему дополнительно. При наличии информации о виновнике ДТП (ФИО, почтовый адрес, контактный телефон) срок предоставления данной информации – один день. При отсутствии информации о виновнике ДТП, необходимой для вызова его телеграммой для участия в осмотре, заявитель информируется о необходимости предоставления данной информации, и о том, что только после ее выяснения возможно проведение экспертизы, и дальнейших действий по восстановлению ТС.

4. Действия специалиста по осмотру ЦУУ

4.1. Провести осмотр ТС заявителя с составлением акта осмотра и фотографированием ТС.

4.2. Дать в акте осмотра заключение об отношении заявленных повреждений к данному случаю.

4.3. Указать в заявлении об осуществлении выплаты страхового возмещения ориентировочную (по своему усмотрению и имеющемуся опыту) сумму:

– по ОСГПО – материального ущерба;

– по КАСКО – восстановительного ремонта

ТС, поставив рядом свою подпись и фамилию с инициалами.

Примечание: Составление акта осмотра производится специалистом по осмотру ЦУУ при отсутствии в ВД признаков регресса.

5. Действия специалиста по расчету Отдела расчетов в автостраховании ЕРВЦ ДУУ

Специалист по расчету при поступлении материалов ВД в течение одного рабочего дня проводит одно из следующих действий:

– проверяет счет, предоставленный Страхователем со СТО. При наличии замечаний или выявлении нарушений сообщает о них заявителю и СТО и готовит свое заключение к счету;

– рассчитывает калькуляцию по акту осмотра и фотографиям, сделанным специалистом ЦУУ по осмотру;

– проверяет калькуляцию, подготовленную НЭ.

После осуществления вышеуказанных действий передает ВД в Отдел выплат в автостраховании ЕРВЦ ДУУ.

6. Действия сотрудника Отдела выплат в автостраховании ЕРВЦ ДУУ

6.1. При поступлении простого убытка:

6.1.1. Начальник Отдела или другое уполномоченное на это лицо проводит распределение убытков между специалистами по выплатам;

6.1.2. Специалист по выплатам получает материалы ВД с актом осмотра и калькуляцией, после чего производит расчет суммы страхового возмещения на основании данных страхового полиса и приложенного расчета стоимости восстановительного ремонта (калькуляции, составленной представителем Страховщика, калькуляции НЭ, счета со СТО);

6.1.3. После расчета суммы страхового возмещения специалист по выплатам подготавливает страховой акт и распоряжение в Управление бухгалтерского учета и отчетности;

6.1.4. Иными работниками ЗАО "Страховка", за исключением вышеперечисленных, не может осуществляться согласование и проверка ВД;

6.1.5. В случае обнаружения в ВД признаков мошенничества (недобросовестных действий) заявителя (Страхователя) выплата страхового возмещения осуществляется. После ее осуществления ВД должно быть передано в отдел сложных страховых случаев для проведения проверки, по результатам которой составляется служебная записка;

6.1.6. В случае каких-либо недостатков, допущенных специалистом по обслуживанию клиентов и обнаруженных в процессе оформления страхового акта, специалист по выплатам обязан сам устранить недостатки, не осуществляя возврата ВД специалисту по обслуживанию клиентов. Об ошибке специалист по выплатам обязан доложить руководству для принятия мер по недопущению повторных нарушений.

6.2. Порядок действий при поступлении сложного убытка:

6.2.1. При поступлении сложного убытка в Отдел начальник Отдела или другое уполномоченное на это лицо проводит распределение убытков между специалистами по выплатам;

6.2.2. При поступлении материалов ВД с актом осмотра и калькуляцией в Отдел, специалист по выплатам заполняет и вкладывает анкету по сегментации (приложение 4 или 5, в зависимости от вида страхования) в ВД;

6.2.3. Проводит первичную проверку убытка в течение одного дня и признает необходимость проведения расследования или нет. Расследование проводится в случае наличия в ВД любого из критериев второй части анкеты по сегментации. В случае необходимости проведения расследования, специалист по выплатам инициирует процедуру расследования, а именно передачу дела в отдел сложных страховых случаев;

6.2.4. Специалист по выплатам имеет право затребовать у клиента (Страхователя, или потерпевшего) или запросить в компетентных органах документы, не указанные в приложении 3 Регламента;

6.2.5. В случае если первоначально, после проведения осмотра, убыток был признан простым, но после расчета суммы ущерба, убыток вышел из критериев простого, то специалистом по выплатам самостоятельно запрашиваются документы компетентных органов, которые необходимы в соответствии с приложением 3. Выплата не может быть осуществлена без перечисленных документов;

6.2.6. Для получения документов из компетентных органов специалист по выплатам имеет право привлекать специалистов по расследованию, которые обязаны выполнить поставленную перед ними задачу в срок, устанавливаемый специалистом по выплатам;

6.2.7. Директор ДУУ имеет право принять решение о признании убытка простым (и, следовательно, отказаться от получения документов из компетентных органов для сложного убытка), который вышел из категории простого, но только в случае превышения суммы ущерба не более чем на 20 %, чем сумма, установленная в качестве критерия простого убытка.

7. Действия сотрудника Отдела сложных страховых случаев ЕРВЦ ДУУ

Порядок проведения расследования

7.1. Специалисты Отдела проводят расследование убытка с целью установления фактов мошеннических (недобросовестных) действий. Специалисты проводят расследование с выполнением, по мере необходимости, следующих действий:

– проверка достоверности сведений, указанных в регистрационных документах;

– проверка представленных документов на предмет подделки;

– проверка соответствия справок и документов, представленных потерпевшим, обстоятельствам ДТП;

– установление обстоятельств заключения договора страхования;

– опрос страхователя, потерпевшего, понятых и свидетелей ДТП с целью установления истинной картины происшествия;

– осмотр поврежденных в результате происшествия автомобилей с целью установления предположительного механизма ДТП;

– выезд на место ДТП с целью установления обстоятельств происшествия (осмотр места ДТП, поиск и опрос свидетелей, реконструкция ДТП);

– назначение независимой экспертизы, в том числе и трассологической, комплексной, автотехнической в случае выявления несоответствия повреждений ТС обстоятельствам дорожно-транспортного происшествия;

– получение копий административного материала по ДТП в ГАИ, проведение консультирования с инспекторами ГАИ, оформлявшими данное происшествие;

– запрос информации, имеющей значение для принятия решения по делу, в структурных подразделениях Общества;

– извещение руководства Общества и Службы экономической и информационной защиты в случае выявления нарушений со стороны сотрудников Общества при заключении договора страхования.

7.2. Участие в проводимой дальнейшей проверке, совместно и по согласованию со Службой экономической и информационной защиты.

7.3. Специалисты Отдела сложных страховых случаев несут ответственность за осуществление всех мер, необходимых и достаточных для принятия решения о наличии (отсутствии) фактов мошенничества (недобросовестных действий).

7.4. После проведения расследования в Отделе убыток может быть классифицирован как:

– сложный, по которому в результате расследования не установлены факты страхового мошенничества (недобросовестных действий) потерпевшего (Страхователя);

– с признаками мошенничества (принимается решение об отказе или уменьшении суммы страхового возмещения);

– мошеннический (передается в Службу экономической и информационной защиты со служебной запиской начальника Отдела и заключением о проведенном расследовании).

7.5. Срок проведения расследования должен составлять не более 5 рабочих дней. В исключительных случаях (например, при проведении экспертизы, опросе понятых и свидетелей и т. д.), требующих большой трудоемкости, данный срок может быть увеличен до 10 дней.

7.6. После проведения расследования специалисты Отдела сложных страховых случаев предоставляют специалисту по выплатам результаты проведения расследования (служебную записку о результатах проверки с перечислением проведенных мероприятий).

7.7. Контроль над проведением расследования осуществляет специалист по выплатам.

7.8. Специалист Отдела сложных страховых случаев в своей деятельности руководствуется указаниями специалиста по выплатам.

8. Контроль и ответственность

8.1. Директор ДУУ и начальники ЦУУ несут персональную ответственность за осуществление эффективной работы ЦУУ и выполнение условий Регламента по всему Обществу.

8.2. Директор ДУУ и начальники ЦУУ несут персональную ответственность за превышение срока урегулирования простого убытка – более 7 рабочих дней с момента предоставления последнего документа заявителем.


Регламент по урегулированию простых и сложных убытков в автостраховании - 5.0 out of 5 based on 1 vote