|
 |
Акт осмотра объекта страхования
АКТ ОСМОТРА ОБЪЕКТА СТРАХОВАНИЯ
(объектов организаций, где совершаются операции с ценностями)
(к договору страхования имущества № __________ от «___» _______ 200_г.)
(заявление на страхование от «___» _______ 200_г.)
_______________ «___» _______ 200_г.
(место составления акта)
Мы, нижеподписавшиеся уполномоченные представители Страховщика ______________________________
____________________________________________________________________________________________
(должность, Ф. И.О.)
и Заявителя (Страхователя) ____________________________________________________________________
(должность, Ф. И.О.)
«___» _______ 200_ г. произвели визуальный осмотр[1] объектов кредитных организаций, где совершаются операции с ценностями, заявленных на страхование и установили следующее:
1. Общие сведения
Страхователь
|
_______________________________________________________________________________ (наименование организации; почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)
|
Риски, принимаемые на страхование
|
а) oпожар; б) oудар молнии; в) o взрыв; г) oповреждения водой из водопроводных, канализационных, отопительных и противопожарных систем; д) o кража со взломом, грабеж, разбой; е) o намеренное повреждение или уничтожение третьими лицами, включая поджог, ж) o стихийные явления; з) o взрыв паровых котлов, газопроводов, газохранилищ, приборов, машин и аппаратов, работающих на сжатом газе или воздухе; и) o случайные внешние влияния; к) наезд транспортных средств; л) o бой оконных стекол, зеркал и витрин; м) o дополнительные риски:
|
Объект страхования
Имущество, заявляемое на страхование
|
наличные денежные средства в рублях o,
наличные денежные средства в других валютах o, драгоценные металлы в монетах o
драгоценные металлы в слитках o, ювелирные изделия o, эмиссионные ценные бумаги o,
не эмиссионные ценные бумаги o.
Иное o ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________,
(наименование объектов организаций, где совершаются операции с ценностями)
принадлежат Страхователю на правах: oсобственности; oаренды; oхозяйственного ведения; oоперативного управления; o________________________________________ (иное)
|
Местонахождение объекта страхования (отношение Страхователя к зданию, сооружению, помещению)
|
_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(местонахождение объектов организаций, где совершаются операции с ценностями, адрес здания, сооружения, № (наименование) помещения)
|
2. Соответствие данных об объекте страхования сведениям, указанным в заявлении – вопроснике на страхование
2.1. Описание замечаний, дополнительных сведений и особенностей в содержании и обеспечении сохранности ценностей в помещениях кредитных учреждений
(данный раздел заполняется для каждого отдельного здания, сооружения в виде приложения к настоящему документу)
|
Общие сведения
о здании (сооружении) в котором находятся помещения с ценностями
|
oсоответствуют заявлению вопроснику на страхование;
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать какие именно)
|
Сведения об имуществе, заявляемого на страхование
|
oсоответствуют заявлению вопроснику на страхование;
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указать какие именно)
|
2. Подверженность объекта страхования рискам (опасностям)
2.1. Риск «Пожар»
Характеристика риска (опасности)
|
Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /
Дополнительные сведения
|
2.1.1. Оценка организационных мероприятий по обеспечению пожарной безопасности
|
Установленный на предприятии противопожарный режим
(в соответствие со ст. 3 (ППБ Украины))
(не выполнение любого из перечисленных показателей свидетельствует о повышенном риске)
|
Наличие приказа (инструкции) по пожарной безопасности
|
oда oнет
|
Определены и оборудованы места для курения
|
oда oнет
|
Определен порядок обесточивания электрооборудования в случае пожара и по окончании рабочего дня
|
oда oнет
|
Определен порядок осмотра и закрытия помещений после окончания работы
|
oда oнет
|
Определен порядок и сроки прохождения противопожарного инструктажа и занятий
|
oда oнет
|
Предписания Госпожнадзора
|
Дата последнего обследования «___» __________ 200__г.
Перечислите требования, не устраненные Страхователем: _____________
_______________________________________________________________
|
oда oнет
|
Другие сведения по оценке риска
|
_______________________________________________________________________________
|
2.1.2. Оценка технологических решений по обеспечению пожарной безопасности
состояния электрооборудования, электроснабжения и инженерного оборудования
|
Соблюдение в помещениях требований пожарной безопасности
(не выполнение любого из перечисленных показателей свидетельствует о повышенном риске)
|
Напряжение, используемое в здании: o220 В; o380 В; o_____________(иное)
|
|
Пользование электроутюгами, электроплитами, электрочайниками и другими нагревательными приборами, не имеющими устройств тепловой защиты, без подставок из негорючих материалов
Если «þесть», то указать, где _____________________________________
|
oесть oнет
|
Наличие поврежденных розеток, включателей, рубильников, терморегуляторов в электронагревательных приборах
Если «þесть», то указать, где _____________________________________
|
oесть oнет
|
Доступ к средствам пожаротушения (огнетушителям, пожарным кранам, устройствам пожарной сигнализации и т. п.) не затруднен
|
oда oнет
|
|
Проводилась ли реконструкция системы электроснабжения здания?
Если «þда», то опишите когда, кем и что сделано: _______________________________________________________________
|
oда oнет
|
Увеличилось ли за последнее время количество электрооборудования в здании? Если «þда», то опишите, какое оборудование: _______________________________________________________________
|
oда oнет
|
Дата последней проверки сопротивления изоляции электропроводки __.__.__г №____ док-та
Дата последней проверки защитного заземления __.__.__г №_____________________ док-та
|
Система отопления
|
Исправность системы отопления (печи, котельные, теплогенераторы, калориферные установки и др.) и соблюдение правил эксплуатации.
Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________________________________________________________
|
o да oнет
|
Характеристика риска (опасности)
|
Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /
Дополнительные сведения
|
Система газоснабжения
|
Газоснабжение здания
централизованное автономное
Хранение газовых баллонов
вне здания внутри здания
Состояние газового оборудования
исправно не исправно
разрешение на эксплуатацию газового оборудования
|
oестьoнет
oесть oнет
oесть oнет
|
Система вентиляции и кондиционирования
|
Исправность системы вентиляции и кондиционирования (вентиляционные камеры, каналы, фильтры, пылеулавливающие установки и др.) и соблюдение правил эксплуатации.
Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________________________________________________________
|
oда oнет
|
Сроки очистки системы вентиляции установлены и выполняются
|
oда oнет
|
Система пожарной защиты
|
Система противопожарного водоснабжения в исправном состоянии.
Дата последней проверки работоспособности __.__.__г №___________ док-та.
Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________
|
oда oнет
|
Системы пожарной сигнализации, автоматического пожаротушения, оповещения и противодымной защиты находится в исправном состоянии.
Дата последней проверки работоспособности __.__.__г №___________ документа.
Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________
|
oда oнет
|
Помещения оснащены исправными первичными средствами пожаротушения (огнетушителями)
|
oда oнет
|
Другие сведения по оценке риска
|
_______________________________________________________________________________
|
2.2. Риск «Взрыв»
Характеристика риска (опасности)
|
Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /
Дополнительные сведения
|
|
Осуществляется ли в здании хранение боеприпасов (порох, капсюли, патроны), пиротехнических изделий, баллонов с газом, товаров в аэрозольной упаковке и т. п.
|
oда oнет
|
|
|
|
Другие сведения по оценке риска
|
_______________________________________________________________________________
|
2.3. Риск «Стихийные бедствия»
Характеристика риска (опасности)
|
Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /
Дополнительные сведения
|
|
Подвергалась ли территория страхования за последние 5 лет стихийным бедствиям (землетрясениям, вулканическим извержениям, оползень, обвал, сель, карст, снежные лавины, камнепад, наводнение, затопление, половодье, буря, вихрь, ураган, смерч, шторм и т. п.)?
Если «þда», то опишите когда, и каким именно: _________________________
|
oда oнет
|
|
Антисейсмические мероприятия (усиления конструкции здания) предусмотрены
|
oда oнет
|
|
Инженерно-гидрологическая защита здания от наводнений, паводков предусмотрена.
Опасность повреждений ценностей от наводнений, паводков
Дать комментарии, почему?__________________________________________
|
oда oнет
o нет oсредняя
o высокая
|
|
Наличие признаков просадки грунта (например, трещин в стенах просадочного характера)
Если «þда», то опишите места прохождения трещин ___________________________________________________________________
|
oесть oнет
|
Другие сведения по оценке риска
|
_______________________________________________________________________________
|
2.4. Риск «Повреждения водой из водопроводных, канализационных, отопительных и противопожарных систем»
Характеристика риска (опасности)
|
Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /
Дополнительные сведения
|
|
Система отопления центральное печное иное ___________________
Срок эксплуатации системы (труб)до 5 лет; до 10 лет; до 15 лет; свыше 15 лет
Состояние удовлетворительное; плохое
(описать причину, почему?) ______________________________
|
oесть oнет
|
Состояние систем водоснабжения
|
Холодное водоснабжение нет; иное _____________________
Срок эксплуатации системы (труб) до 5 лет, до 10 лет, до 15 лет
|
oда oнет
|
Горячее водоснабжение нет; иное _____________________
Срок эксплуатации системы (труб) до 5 лет, до 10 лет, до 15 лет, свыше 15 лет
|
oда oнет
|
|
Наличие следов протечек на потолках и стенах
Указать места протечек ______________________________________________
|
oда oнет
|
|
Наличие свищей на трубах есть нет иные повреждения _____________
Указать места повреждений __________________________________________
|
oесть oнет
|
|
Состояние удовлетворительное
плохое (описать причину, почему?) ________________________________
|
|
|
Канализация имеется нет иное _______________________________
Санитарно - техническое оборудование
исправно не исправно
Указать места повреждений __________________________________________
Состояние системы
удовлетворительное плохое (описать причину, почему?)
|
oесть oнет
|
Другие сведения по оценке риска
|
_______________________________________________________________________________
|
2.5. Риски «Противоправные действия третьих лиц», «Кража со взломом, грабеж и разбой»
Характеристика риска (опасности)
|
Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /
Дополнительные сведения
|
Общие сведения о системах и средствах обеспечения безопасности
|
oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;
Тревожная сигнализация выведена на пост охраны организации o да oнет, в дежурную часть органа внутренний дел o да oнет
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
(указать какие именно)
|
сведения о хранилище
(кладовой)
|
oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;
первый рубеж защиты (защита двери, дверного проема) oесть oнет
второй рубеж защиты («на пролом» стены, пола, потолка oесть oнет
третий рубеж защиты (объем помещения) oесть oнет
смотровой коридор oесть oнет
ограждающие конструкции хранилища не ниже V класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51113-97), входная дверь - не ниже V класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51224-98) oда oнет
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
(указать какие именно)
|
сведения о сейфовых депозитных ячейках
(сейфовых комнатах)
|
oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;
первый рубеж защиты (защита двери, дверного проема) oесть oнет
второй рубеж защиты («на пролом» стены, пола, потолка oесть oнет
третий рубеж защиты (объем помещения) oесть oнет
ограждающие конструкции сейфовой комнаты не ниже II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51113-97), входная дверь - II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51224-98) oда oнет, сейфовые депозитные ячейки не ниже IV класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 50862-96) oда oнет
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
(указать какие именно)
|
Устройство оконных проемов в кладовых ценностей, смотровых коридорах и сейфовых комнатах не допускается
|
сведения о сейфах
|
oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;
первый рубеж защиты (защита двери, дверного проема) oесть oнет
второй рубеж защиты (объем помещения ) oесть oнет
третий рубеж защиты (сейф) oесть oнет
сейфы не ниже IV класса устойчивости к взлому oда oнет
ограждающие конструкции сейфовой комнаты не ниже II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51113-97), входная дверь - II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51224-98) oда oнет
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
(указать какие именно)
|
сведения об операционных кассах
(кассовом узле)
|
oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;
Двери в кассовый узел и ограждающие конструкции имеют класс устойчивости к взлому не ниже II (ГОСТ Р 51113-97) oда oнет
Рамы наружных окон кассового узла оборудованы ударостойким стеклом класса не ниже А3 (ГОСТ Р 51136-98) oда oнет
Хранение ценностей в рабочее время осуществляется в сейфах не ниже III класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 50862-96) oда oнет
В кассовом узле охранной сигнализацией оконные проемы защищены «на открывание» и «разбитие стекла» oда oнет, входные двери – «на открывание» и «пролом» oда oнет, вентиляционные короба – «на пролом» oда oнет
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
(указать какие именно)
|
сведения о банкоматах
|
oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;
просматриваемость зоны самообслуживания со всех сторон oесть oнет
защита передней панели банкомата от вандализма oесть oнет, наличие вибрационного датчика разрушения панели oесть oнет
зона загрузки банкомата – отдельное помещение банка oда oнет
защита зоны загрузки банкомата oесть oнет
предусмотрен пост охраны банкомата oда oнет
обеспечивается ли запись телевизионного изображения лица, а также действий клиента в зоне самообслуживания oда oнет
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
(указать какие именно)
|
сведения о демонстрационных витринах
|
oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;
стекла демонстрационных витрин оборудованы ударостойким стеклом класса не ниже А3 (ГОСТ Р 51136-98) oда oнет
место хранения ключей от демонстрационных витрин: в рабочее время ______________________________________________________________________________
в нерабочее время ______________________________________________________________
витрины защищены охранной сигнализацией «на открывание» и «разбитие стекла» oда oнет
в нерабочее время ценности хранятся в сейфах oда oнет
В торговом зале, где находятся демонстрационные витрины с ценностями, оконные проемы защищены защитными решетками oда oнет
В торговом зале оконные проемы защищены охранной сигнализацией «на открывание» и «разбитие стекла» oда oнет, входные двери – «на открывание» и «пролом» oда oнет,
Класс устойчивости к взлому ограждающих конструкций торгового зала, где находятся демонстрационные витрины с ценностями (включая потолок), и входной двери не ниже II класса по ГОСТ Р 51113-97 и ГОСТ Р 51224098 соответственно oда oнет
oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________
(указать какие именно)
|
2.6. Риск «Случайные внешние воздействия»
Характеристика риска (опасности)
|
Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /
Дополнительные сведения
|
Наличие на террито - рии страхования/в непосредственной близости от объекта страхования
|
Автомобильных дорог общего назначения
|
oда oнет
|
Водных путей, портов, причалов
|
oда oнет
|
Аэродромов и взлетно – посадочных полос
|
oда oнет
|
Деревьев, крупных кустарников
|
oда oнет
|
Защитные средства/ конструкции
|
Наличие защиты (если если «þда», то опишите):
|
oда oнет
|
Другие сведения по оценке риска
|
Деятельность Страхователя связана с обслуживанием (использованием) транспортных средств _______________________________________________
|
oда oнет
|
2.7. Иные опасности (опишите опасности при их наличии):_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
3. Оценка степени риска. Максимально возможный убыток
Дается оценка среднего ожидаемого нормального ущерба, который можно оценить, исходя из нормального функционирования, имеющихся на объекте защитных средств: _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Максимально возможный убыток (максимально ожидаемый ущерб), который можно оценить, исходя из наихудшего события при выходе из строя, имеющихся на объекте защитных средств, а также готовности персонала к ликвидации возникающих чрезвычайных ситуаций или других опасностей: _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
4. Рекомендации по снижению степени риска
Рекомендации при наличии недостатков и отклонений в состоянии объекта, в условиях его эксплуатации и содержания от нормативных требований и оказывающих непосредственное влияние на степень риска: _____________
______________________________________________________________________________________________________
Уполномоченные представители Страховщика и Страхователя подтверждают, что настоящий Акт ни в коем случае не является подтверждением того, что вышеуказанное принимаемое на страхование имущество, не имеет каких-либо иных, не выявленных при настоящем осмотре особенностей и недостатков.
Приложения: (планы, схемы и т. п. при необходимости): ___________________________________________________________
Представитель Страховщика:
|
Представитель Страхователя:
|
_________________________________________
(должность)
|
_________________________________________
(должность)
|
_________________ _________________
|
_________________ _________________
|
(подпись) (Ф. И.О.)
|
(подпись) (Ф. И.О.)
|
[1] Примечание: Укажите все несоответствия данных, указанных в заявлении, а также все замечания, появившиеся в ходе осмотра.
Акт осмотра объекта страхования - 5.0 out of
5
based on
1 vote
|
|
|
 |
|