Страхователь

_______________________________________________________________________________ (наименование организации; почтовый адрес, телефон, факс, e-mail)

Риски, принимаемые на страхование

а) oпожар; б) oудар молнии; в) o взрыв; г) oповреждения водой из водопроводных, канализационных, отопительных и противопожарных систем; д) o кража со взломом, грабеж, разбой; е) o намеренное повреждение или уничтожение третьими лицами, включая поджог, ж) o стихийные явления; з) o взрыв паровых котлов, газопроводов, газохранилищ, приборов, машин и аппаратов, работающих на сжатом газе или воздухе; и) o случайные внешние влияния; к) наезд транспортных средств; л) o бой оконных стекол, зеркал и витрин; м) o дополнительные риски:

Объект страхования

Имущество, заявляемое на страхование

наличные денежные средства в рублях o,

наличные денежные средства в других валютах o, драгоценные металлы в монетах o

драгоценные металлы в слитках o, ювелирные изделия o, эмиссионные ценные бумаги o,

не эмиссионные ценные бумаги o.

Иное o ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

(наименование объектов организаций, где совершаются операции с ценностями)

принадлежат Страхователю на правах: oсобственности; oаренды; oхозяйственного ведения; oоперативного управления; o________________________________________ (иное)

Местонахождение объекта страхования (отношение Страхователя к зданию, сооружению, помещению)

_______________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

(местонахождение объектов организаций, где совершаются операции с ценностями, адрес здания, сооружения, № (наименование) помещения)

2.1. Описание замечаний, дополнительных сведений и особенностей в содержании и обеспечении сохранности ценностей в помещениях кредитных учреждений

(данный раздел заполняется для каждого отдельного здания, сооружения в виде приложения к настоящему документу)

Общие сведения

о здании (сооружении) в котором находятся помещения с ценностями

oсоответствуют заявлению вопроснику на страхование;

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать какие именно)

Сведения об имуществе, заявляемого на страхование

oсоответствуют заявлению вопроснику на страхование;

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать какие именно)

Характеристика риска (опасности)

Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /

Дополнительные сведения

2.1.1. Оценка организационных мероприятий по обеспечению пожарной безопасности

Установленный на предприятии противопожарный режим

(в соответствие со ст. 3 (ППБ Украины))

(не выполнение любого из перечисленных показателей свидетельствует о повышенном риске)

Наличие приказа (инструкции) по пожарной безопасности

oда oнет

Определены и оборудованы места для курения

oда oнет

Определен порядок обесточивания электрооборудования в случае пожара и по окончании рабочего дня

oда oнет

Определен порядок осмотра и закрытия помещений после окончания работы

oда oнет

Определен порядок и сроки прохождения противопожарного инструктажа и занятий

oда oнет

Предписания Госпожнадзора

Дата последнего обследования «___» __________ 200__г.

Перечислите требования, не устраненные Страхователем: _____________

_______________________________________________________________

oда oнет

Другие сведения по оценке риска

_______________________________________________________________________________

2.1.2. Оценка технологических решений по обеспечению пожарной безопасности

состояния электрооборудования, электроснабжения и инженерного оборудования

Соблюдение в помещениях требований пожарной безопасности

(не выполнение любого из перечисленных показателей свидетельствует о повышенном риске)

Напряжение, используемое в здании: o220 В; o380 В; o_____________(иное)

Пользование электроутюгами, электроплитами, электрочайниками и другими нагревательными приборами, не имеющими устройств тепловой защиты, без подставок из негорючих материалов

Если «þесть», то указать, где _____________________________________

oесть oнет

Наличие поврежденных розеток, включателей, рубильников, терморегуляторов в электронагревательных приборах

Если «þесть», то указать, где _____________________________________

oесть oнет

Доступ к средствам пожаротушения (огнетушителям, пожарным кранам, устройствам пожарной сигнализации и т. п.) не затруднен

oда oнет

Проводилась ли реконструкция системы электроснабжения здания?

Если «þда», то опишите когда, кем и что сделано: _______________________________________________________________

oда oнет

Увеличилось ли за последнее время количество электрооборудования в здании? Если «þда», то опишите, какое оборудование: _______________________________________________________________

oда oнет

Дата последней проверки сопротивления изоляции электропроводки __.__.__г №____ док-та

Дата последней проверки защитного заземления __.__.__г №_____________________ док-та

Система отопления

Исправность системы отопления (печи, котельные, теплогенераторы, калориферные установки и др.) и соблюдение правил эксплуатации.

Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________________________________________________________

o да oнет

Характеристика риска (опасности)

Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /

Дополнительные сведения

Система газоснабжения

Газоснабжение здания

 централизованное  автономное

Хранение газовых баллонов

 вне здания  внутри здания

Состояние газового оборудования

 исправно  не исправно

разрешение на эксплуатацию газового оборудования

oестьoнет

oесть oнет

oесть oнет

Система вентиляции и кондиционирования

Исправность системы вентиляции и кондиционирования (вентиляционные камеры, каналы, фильтры, пылеулавливающие установки и др.) и соблюдение правил эксплуатации.

Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________________________________________________________

oда oнет

Сроки очистки системы вентиляции установлены и выполняются

oда oнет

Система пожарной защиты

Система противопожарного водоснабжения в исправном состоянии.

Дата последней проверки работоспособности __.__.__г №___________ док-та.

Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________

oда oнет

Системы пожарной сигнализации, автоматического пожаротушения, оповещения и противодымной защиты находится в исправном состоянии.

Дата последней проверки работоспособности __.__.__г №___________ документа.

Если «þнет», то опишите неисправности и нарушения: _______________

oда oнет

Помещения оснащены исправными первичными средствами пожаротушения (огнетушителями)

oда oнет

Другие сведения по оценке риска

_______________________________________________________________________________

Характеристика риска (опасности)

Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /

Дополнительные сведения

Осуществляется ли в здании хранение боеприпасов (порох, капсюли, патроны), пиротехнических изделий, баллонов с газом, товаров в аэрозольной упаковке и т. п.

oда oнет

Другие сведения по оценке риска

_______________________________________________________________________________

Характеристика риска (опасности)

Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /

Дополнительные сведения

Подвергалась ли территория страхования за последние 5 лет стихийным бедствиям (землетрясениям, вулканическим извержениям, оползень, обвал, сель, карст, снежные лавины, камнепад, наводнение, затопление, половодье, буря, вихрь, ураган, смерч, шторм и т. п.)?

Если «þда», то опишите когда, и каким именно: _________________________

oда oнет

Антисейсмические мероприятия (усиления конструкции здания) предусмотрены

oда oнет

Инженерно-гидрологическая защита здания от наводнений, паводков предусмотрена.

Опасность повреждений ценностей от наводнений, паводков

Дать комментарии, почему?__________________________________________

oда oнет

o нет oсредняя

o высокая

Наличие признаков просадки грунта (например, трещин в стенах просадочного характера)

Если «þда», то опишите места прохождения трещин ___________________________________________________________________

oесть oнет

Другие сведения по оценке риска

_______________________________________________________________________________

Характеристика риска (опасности)

Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /

Дополнительные сведения

Система отопления  центральное  печное  иное ___________________

Срок эксплуатации системы (труб)до 5 лет; до 10 лет; до 15 лет;  свыше 15 лет

Состояние  удовлетворительное;  плохое

(описать причину, почему?) ______________________________

oесть oнет

Состояние систем водоснабжения

Холодное водоснабжение  нет;  иное _____________________

Срок эксплуатации системы (труб)  до 5 лет,  до 10 лет,  до 15 лет

oда oнет

Горячее водоснабжение  нет;  иное _____________________

Срок эксплуатации системы (труб) до 5 лет,  до 10 лет,  до 15 лет, свыше 15 лет

oда oнет

Наличие следов протечек на потолках и стенах

Указать места протечек ______________________________________________

oда oнет

Наличие свищей на трубах  есть  нет  иные повреждения _____________

Указать места повреждений __________________________________________

oесть oнет

Состояние  удовлетворительное

 плохое (описать причину, почему?) ________________________________

Канализация  имеется  нет  иное _______________________________

Санитарно - техническое оборудование

 исправно  не исправно

Указать места повреждений __________________________________________

Состояние системы

 удовлетворительное  плохое (описать причину, почему?)

oесть oнет

Другие сведения по оценке риска

_______________________________________________________________________________

Характеристика риска (опасности)

Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /

Дополнительные сведения

Общие сведения о системах и средствах обеспечения безопасности

oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;

Тревожная сигнализация выведена на пост охраны организации o да oнет, в дежурную часть органа внутренний дел o да oнет

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

(указать какие именно)

сведения о хранилище

(кладовой)

oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;

первый рубеж защиты (защита двери, дверного проема) oесть oнет

второй рубеж защиты («на пролом» стены, пола, потолка oесть oнет

третий рубеж защиты (объем помещения) oесть oнет

смотровой коридор oесть oнет

ограждающие конструкции хранилища не ниже V класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51113-97), входная дверь - не ниже V класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51224-98) oда oнет

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

(указать какие именно)

сведения о сейфовых депозитных ячейках

(сейфовых комнатах)

oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;

первый рубеж защиты (защита двери, дверного проема) oесть oнет

второй рубеж защиты («на пролом» стены, пола, потолка oесть oнет

третий рубеж защиты (объем помещения) oесть oнет

ограждающие конструкции сейфовой комнаты не ниже II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51113-97), входная дверь - II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51224-98) oда oнет, сейфовые депозитные ячейки не ниже IV класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 50862-96) oда oнет

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

(указать какие именно)

Устройство оконных проемов в кладовых ценностей, смотровых коридорах и сейфовых комнатах не допускается

сведения о сейфах

oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;

первый рубеж защиты (защита двери, дверного проема) oесть oнет

второй рубеж защиты (объем помещения ) oесть oнет

третий рубеж защиты (сейф) oесть oнет

сейфы не ниже IV класса устойчивости к взлому oда oнет

ограждающие конструкции сейфовой комнаты не ниже II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51113-97), входная дверь - II класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 51224-98) oда oнет

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

(указать какие именно)

сведения об операционных кассах

(кассовом узле)

oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;

Двери в кассовый узел и ограждающие конструкции имеют класс устойчивости к взлому не ниже II (ГОСТ Р 51113-97) oда oнет

Рамы наружных окон кассового узла оборудованы ударостойким стеклом класса не ниже А3 (ГОСТ Р 51136-98) oда oнет

Хранение ценностей в рабочее время осуществляется в сейфах не ниже III класса устойчивости к взлому (ГОСТ Р 50862-96) oда oнет

В кассовом узле охранной сигнализацией оконные проемы защищены «на открывание» и «разбитие стекла» oда oнет, входные двери – «на открывание» и «пролом» oда oнет, вентиляционные короба – «на пролом» oда oнет

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

(указать какие именно)

сведения о банкоматах

oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;

просматриваемость зоны самообслуживания со всех сторон oесть oнет

защита передней панели банкомата от вандализма oесть oнет, наличие вибрационного датчика разрушения панели oесть oнет

зона загрузки банкомата – отдельное помещение банка oда oнет

защита зоны загрузки банкомата oесть oнет

предусмотрен пост охраны банкомата oда oнет

обеспечивается ли запись телевизионного изображения лица, а также действий клиента в зоне самообслуживания oда oнет

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

(указать какие именно)

сведения о демонстрационных витринах

oсоответствуют заявлению - вопроснику на страхование;

стекла демонстрационных витрин оборудованы ударостойким стеклом класса не ниже А3 (ГОСТ Р 51136-98) oда oнет

место хранения ключей от демонстрационных витрин: в рабочее время ______________________________________________________________________________

в нерабочее время ______________________________________________________________

витрины защищены охранной сигнализацией «на открывание» и «разбитие стекла» oда oнет

в нерабочее время ценности хранятся в сейфах oда oнет

В торговом зале, где находятся демонстрационные витрины с ценностями, оконные проемы защищены защитными решетками oда oнет

В торговом зале оконные проемы защищены охранной сигнализацией «на открывание» и «разбитие стекла» oда oнет, входные двери – «на открывание» и «пролом» oда oнет,

Класс устойчивости к взлому ограждающих конструкций торгового зала, где находятся демонстрационные витрины с ценностями (включая потолок), и входной двери не ниже II класса по ГОСТ Р 51113-97 и ГОСТ Р 51224098 соответственно oда oнет

oимеются дополнительные сведения: ______________________________________________

(указать какие именно)

Характеристика риска (опасности)

Показатели / Состояние / Особенности / Недостатки / Нарушения /

Дополнительные сведения

Наличие на террито - рии страхования/в непосредственной близости от объекта страхования

Автомобильных дорог общего назначения

oда oнет

Водных путей, портов, причалов

oда oнет

Аэродромов и взлетно – посадочных полос

oда oнет

Деревьев, крупных кустарников

oда oнет

Защитные средства/ конструкции

Наличие защиты (если если «þда», то опишите):

oда oнет

Другие сведения по оценке риска

Деятельность Страхователя связана с обслуживанием (использованием) транспортных средств _______________________________________________

oда oнет

Представитель Страховщика:

Представитель Страхователя:

_________________________________________

(должность)

_________________________________________

(должность)

_________________ _________________

_________________ _________________

(подпись) (Ф. И.О.)

(подпись) (Ф. И.О.)