10 | 12 | 2016
Экономика
Литература

Правила добровольного медицинского страхования

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 5.00 (1 Голос)

ПРАВИЛА добровольного медицинского страхования

 

г. Киев

ОСНОВНЫЕ СРОКИ

СТРАХОВЩИК - Страховая компания “Страховка” создана в соответствии с Законом Украины “О хозяйственных обществах” с учетом особенностей, предусмотренных Законом Украины “О страховании”, для осуществления страховой деятельности в Украине.

Страхователями являются юридические лица и дееспособные граждане, которые заключили со страховщиком договоры страхования.

Договор страхования - письменное соглашение между страхователем и страховщиком, в соответствии с которой страховщик берет на себя обязательство при наступлении страхового случая выплатить страховую сумму или возместить убытки в пределах страховой суммы (оказать помощь, выполнить услугу и др.), а страхователь зобов”язується платить страховые платежи в определенные сроки и выполнять другие условия договора.

Договоры страхования заключаются в соответствии с действительными Правилами страхования.

Договор страхования должен содержать:

назву документу;

назву и адрес страховщика;

фамилия, имя, по - отцу (или назву) и адрес страхователя;

указание объекта страхования;

размер страховой суммы;

перечень страховых случаев;

срок действия договора;

размер страхового тарифа, страховых взносов и срок их уплаты;

порядок изменения и прекращения действия договора;

Застраховано лицо - лицо, о страховании которого заключен договор страхования.

Страховая сумма - денежная сумма, в пределах которой страховщик в соответствии с условиями страхования обязан осуществить выплату страховой суммы (ее частицы) при наступлении страхового случая.

Страховой тариф - ставка страхового взноса из единицы страховой суммы за определенный период страхования.

Страховой платеж (страховой взнос, страховая премия) - плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику согласно с договором страхования.

Страховой риск - определено событие, на случай которого проводится страхование, и которая имеет признаки вероятности и случайности наступления.

Страховой случай - событие, предусмотренное договором страхования, которая состоялась и с наступлением которой возникает обязательство страховщика осуществить выплату страховой суммы (ее части) на условиях, определенных договором страхования.

Здоровье - состояние полного физического благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов ( согласно Основ законодательства об охране здоровья).

Расстройство здоровья застрахованного лица - состояние физического неблагополучия застрахованного лица, связанное с функциональными и органическими повреждениями органов и систем организма.

Медицинская помощь - комплекс специальных мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья, предотвращения заболеваний и инвалидности, на раннюю диагностику заболеваний, помощь лицам с травмами, острыми и хроническими заболеваниями и реабилитация больных и инвалидов (согласно Основ законодательства об охране здоровья).

Медицинские услуги - консультации специалистов, диагностические, лечебные и профилактические процедуры.

Базовое медицинское заведение - медицинское заведение, которое определяется договором страхования для предоставления застрахованному лицу медицинской помощи.

Программа медицинского страхования - перечень видов медицинской помощи и медицинских услуг, затраты на которые возмещаются страховщиком.

Лечебные базы страховщика - лечебно-профилактические заведения любой формы собственности, которые принимают участие на договорных условиях со страховщиком в реализации Программ медицинского страхования.

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. На условиях действительных Правил Страховая компания “Страховка” (дальше - страховщик) заключает договоры добровольного медицинского страхования граждан.

1.2. Страхователями могут выступать юридические лица независимо от форм собственности и дееспособные граждане.

1.3. По данным Правилам застрахованной может быть любое физическое лицо в возрасте до 70 годов.

1.4. Не подлежат страхованию лица, которые имеют инвалидность 1 или 2 групп, лица, которым более, как 70 лет, недееспособные лица.

2. ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ

2.1. Объектом добровольного медицинского страхования является связанный со здоровьем и работоспособностью застрахованного лица имущественный интерес по возмещению ущерба и расходов, вызванных расстройством здоровья, а также с получением медицинской помощи и медицинских услуг.

3. СТРАХОВЫЕ РИСКИ, СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ

3.1. Страховым риском (событием), на случай которой проводится страхование, есть:

3.1.1. Расстройство здоровья застрахованного лица.

3.2. Страховыми случаями является:

3.2.1. Обращение застрахованного лица к медицинскому заведению из числа предусмотренных договором страхования с целью получения консультативно диагностической, лечебно оперативной, привентивно-профилактической или другой медицинской помощи, которая нуждается в предоставлении медицинских услуг, в пределах их перечня, предусмотренного Программой страхования, при расстройстве состояния здоровья, остром заболевании, обострении хронического заболевания и несчастных случаях.

4. ПОРЯДОК ВИЗНАЧЕННЯ СТРАХОВИХ СУМ, СТРАХОВОГО ТАРИФУ, СТРАХОВОГО ПЛАТЕЖУ

4.1. Страховой суммой есть денежная сумма, в пределах которой страховщик в соответствии с условиями договора страхования обязан при наступлении страхового случая возместить расходы на медицинскую помощь застрахованному лицу или лечебному заведению.

Страховая сумма определяется страховщиком самостоятельно, исходя из цен на медицинские услуги в медицинских заведениях разной формы собственности, перечня видов медицинской помощи и медицинских услуг, уровня медицинского сервиса, комфортности условий пребывания в стационаре и территории действия договора страхования.

4.2.Страховым тарифом является ставка страхового взноса из единицы страховой суммы. Размер страхового тарифа определяется в договоре страхования при согласии сторон и зависит от перечня видов медицинской помощи и медицинских услуг, определенных Программой страхования, срока действия договора страхования и количества лиц, которые подлежат страхованию.

4.3. Страховым платежом (страховым взносом, страховой премией) является плата за страхование, которую страхователь вносит страховщику в соответствии с договором страхования.

Размер страхового платежа зависит от страхового тарифа и страховой суммы.

Страховой платеж вносится страхователем в порядке, установленном договором страхования, страхователем-резидентом только в валюте Украины, а страхователем - нерезидентом в иностранной свободноконвертируемой валюте или в валюте Украины в случаях, предусмотренных действующим законодательством Украины.

Страхователь - юридическое лицо вносит страховой платеж по безналичному расчету.

Страхователь – физическое лицо имеет право внести страховой платеж как по безналичному расчету, так и наличностью в кассу страховщика.

4.4. За согласованием сторон договор страхование может предусматривать собственное участие страхователя в возмещении убытков с размером безусловной франшизы до 200 гривен по отдельной программе страхования.

Договор страхования может предусматривать временную франшизу от 5 до 30 суток.

С применением временной франшизы страховая премия может быть уменьшена ( за каждый день временной франшизы на 0,1% скидки из страховой премии ).

5. СРОК И МЕСТО ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ. ПОРЯДОК ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРОВ СТРАХОВАНИЯ

5.1. Договор страхования заключается, как правило, на один год.

5.2. Договор страхования вступает с 00 часов дня, следующего за днем поступления страхового платежа на расчетный счет или в кассу Страховщика, если другое не оговорено договором страхования.

5.3. Договор страхования заканчивается в 24 часа того дня, дата которого указана в договоре страхования, как дата окончания действия договора страхования.

5.4. Местом действия договора страхования является Украина, если другое не оговорено договором страхования.

5.5. Для заключения договора страхования Страхователь - юридическое лицо подает страховщику письменное заявление по форме страховщика.

5.6. Для заключения договора страхования Страхователь – физическое лицо подает страховщику письменное заявление и заполняет декларацию о состоянии здоровья.

5.7. Договор страхования оформляется в двух экземплярах, которые имеют одинаковую юридическую силу. Один экземпляр договора сохраняется у страхователя, другой - у страховщика.

6. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

6.1. Страхователь имеет право:

6.1.1. Ознакомиться с условиями и правилами страхования;

6.1.2. Передать обязанности и права по договору страхования застрахованному лицу, если страхователь и застрахованное лицо не является одной лицом;

6.1.3. Досрочно прекратить действую договору страхования;

6.1.4. Предоставить претензию страховщику на организацию и качество медицинской помощи в медицинском заведении страховщика;

6.1.5. В случае принятия решения страховщиком об отказе выплаты страховой суммы (ее частицы), обжаловать решение страховщика в порядке, предусмотренном действующим законодательством Украины.

6.1.6. Если страхователем является юридическое лицо, оно имеет право: - Определить работников, которые подлежат страхованию;

-Определить страховую сумму для каждого из них;

- Включать в договор страхование как штатных работников, так и тех, кто работает за договорами подотряда, совместителей, а также членов семьи - работника;

-Передать обязанности и права по договору страхования застрахованному лицу.

6.1.7. Досрочно прекратить действующий договор страхования.

6.2. Застрахованное лицо имеет право:

6.2.1. Принять на себя обязательство страхователя - юридического лица в случае его ликвидации.

6.3. Страхователь обязан:

6.3.1. Своевременно и в полном объеме вносить предусмотренные договором страхования страховые платежи;

6.3.2. При заключении договора страхования предоставить информацию страховщику обо всех известны ему обстоятельства, которые имеют существенное значение для оценки страхового риска и в дальнейшем информировать его о любых изменениях страхового риска;

6.3.3. Обеспечить сохранение документов, которые касаются договора страхования.

6.4. Страховщик имеет право:

6.4.1. Проверять достоверность данных, что ему предоставляются;

6.4.2. Делать запрос о сведениях, связанных со страховым случаем в лечебные заведения и другие организации, которые имеют информацию об обстоятельствах страхового случая;

6.4.3. Отложить выплату страховой суммы (ее частицы) застрахованному лицу к выяснению обстоятельств страхового случая сроком до 30 дней при возникновении обоснованных сомнений по поводу достоверности информации, которая предоставляется страхователем или застрахованным лицом;

6.4.4. Отказать в выплате страховой суммы (ее частицы) при отсутствии необходимых документов, определенных в пункте 7.7. этих Правил, которые подтверждают наступление страхового случая и затраты на медицинские услуги.

6.4.5. Досрочно прекратить действующий договор страхования

6.5. Страховщик обязан:

6.5.1. Ознакомить страхователя с условиями и правилами страхования;

6.5.2. Обеспечить конфиденциальность в отношениях со страхователем и застрахованным лицом, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством Украины;

6.5.3. Выплатить страховую сумму /ее часть/ застрахованному лицу в обусловленный этими Правилами срок;

6.5.4. Рассмотреть претензию застрахованного лица, относительно организации и качества медицинской помощи в лечебных заведениях страховщика в 10-дневной срок и информировать страхователя и застрахованного лица о принятых мероприятиях;

6.5.5. Страховщик несет имущественную ответственность за несвоевременную выплату страховой суммы (ее частицы) путем уплаты страхователю или застрахованному лицу неустойки (штраф, пеню), размер которой определяется условиями договора страхования; Договором страхования могут предусматриваться другие права и обязанности при согласии сторон, которые не противоречат действующему законодательству.

6.6. Застрахованное лицо обязано:

6.6.1. Бережно относиться к своему здоровью, а в случае его расстройства обратиться к медицинскому заведению или к страховщику;

6.6.2.В период обследования и лечения выполнять назначение врача и придерживаться порядка, установленного в лечебном заведении;

6.6.3. Немедленно, как только появится возможность, сообщить страховщику о пребывании в лечебном заведении, которое не входит в список лечебных баз страховщика, и его местонахождения;

6.6.4. Сообщить в письменной форме страховщику о наступлении страхового случая, который обязывает страховщика выплатить страховую сумму (ее часть) в срок, не позже 30 дней от даты окончания курса лечения.

7. ДЕЙСТВИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ. ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ВЫПЛАТЫ СТРАХОВОЙ СУММЫ (ЕЕ ЧАСТИ)

7.1 При расстройстве здоровья застрахованное лицо обращается за медицинской помощью к базовому медицинскому заведению, определенному в договоре страхования.

7.2.В разе необходимости получения медицинских услуг, заказных врачом базового медицинского заведения, которые не могут быть проведены в данном медицинском заведении, застрахованное лицо обращается к доверенному врачу страховщика и получает направление в другое медицинское заведение из списка лечебных баз страховщика.

7.3. Если, назначены врачом медицинские услуги не могут предоставить медицинские заведения из списка лечебных заведений страховщика, застраховано лицо по согласованию со страховщиком обращается к другому медицинскому заведению.

7.4. В случае обращения к медицинскому заведению из списка лечебных баз страховщика, застрахованное лицо получает медицинскую помощь и медицинские услуги безвозмездно.

7.5. В случае обращения к медицинскому заведению, которое не входит в список лечебных баз страховщика, застрахованное лицо самостоятельно платит стоимость медицинских услуг, а затем предоставляет страховщику заявление на выплату страховой суммы (ее части).

7.6. При обращении застрахованного лица к медицинским заведениям из списка лечебных баз страховщика, страховщик осуществляет выплату страховой суммы (ее части) путем оплаты медицинскому заведению стоимости предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи и медицинских услуг.

Выплаты осуществляются на основе документов, предоставленных медицинским заведением:

-  Отчету медицинского заведения о предоставлении медицинские услуги конкретному застрахованному лицу;

-  Прейскуранту цен, согласованному страховщиком и лечебным заведением.

7.7. При обращении застрахованного лица к медицинским заведениям, которые не входят в список лечебных баз страховщика, страховщик осуществляет выплату страховой суммы (ее части) непосредственно застрахованному лицу на условиях, предусмотренных договором страхования. Для получения выплаты застрахованное лицо предоставляет страховщику, или уполномоченному страховщиком лицу:

-  заявление на выплату;

-  справку медицинского заведения с перечнем медицинских услуг и их стоимости; - кассовую квитанцию об уплате предоставленных ей услуг; - документ, который подтверждает лицо застрахованного. Страховщик осуществляет выплату застрахованному лицу на основе страхового акта, который оформляется доверенным лицом страховщика за определенной им формой.

Страховщик осуществляет выплату страховой суммы (ее частицы) в течение 10 дней из даты представления застрахованным лицом должным образом оформленных документов, или отказывает в выплате в данный срок с письменным обоснованием причин отказа. Выплата страховой суммы (ее частицы) осуществляется в форме, обусловленной договором страхования (безналичным расчетом или наличностью через кассу страховщика).

7.8. При возникновении обоснованных сомнений по поводу достоверности информации, которая предоставляется страховщику, решение о выплате страховой суммы (ее части) может быть отложено на период до 30 дней.

7.9. Общий размер выплат застрахованному лицу при наступлении одного или нескольких страховых случаев не может превышать страховую сумму или определенный лимит (за отдельными программами), обусловленный договором страхования для данного застрахованного лица.

7.10. Страховщик не возмещает затраты (если другое не оговорено в договоре страхования): 7.10.1. на лечение психических заболеваний (из даты установления диагноза); 7.10.2. на лечение онкологических заболеваний (из даты установления диагноза); 7.10.3. на лечение венерических заболеваний или либо - каких их последствий, в т. ч. СПИДа или другого подобного синдрома (из даты установления диагноза);

7.10.4. на пластичные операции и любое протезирование; 7.10.5. на услуги, которые не необходимы с медицинской точки зрения, или лечение, не назначенное врачом;

7.10.6. на лечение нетрадиционными методами;

7.10.7. на проведение курса лечения на бальнеологических и лечебных курортах, в санаториях, домах отдыха или других подобных заведениях;

7.10.8. расходы, которые связаны с нормальной или патологической беременностью, родами, кроме случаев, когда медицинская помощь нужна по жизненным показателям;

7.10.9. расходы, которые связаны с лечением инфекций, которые передаются преимущественно через половые отношения: хламидии, трихомонади, гадренела, уроплазменная и микоплазменная инфекции, урогенитальный герпес;

7.10.10.  расходы на медикаменты для лечения хронических заболеваний, кроме лекарств, предназначенных для лечения обострения хронического заболевания;

7.10.11.  расходы на лекарства, не назначенные врачом;

7.10.12. расходы на медицинские услуги, не обусловленные программой страхования и затраты на медицинские услуги, полученные в медицинских заведениях, не обусловленных договором страхования; 7.10.13. расходы на лечение бесплодия, проведения аборта без медицинских показаний, на лечение, процедуры, препараты и средства для предотвращения беременности, а также стерилизацию.

7.10.14. расходы на медицинские услуги при травмах, ожогах, отравлениях, полученных застрахованным лицом: - в состоянии, или в результате алкогольного, наркотического и токсичного опьянения;

-  в связи с управлением им транспортным средством без соответствующего права, а также передачею им управление транспортным средством лицу, которое находилось в состоянии алкогольного, наркотического и токсичного опьянения, или не имело соответствующего права на управление транспортным средством;

-  в результате военных действий, забастовок; - в результате покушения на самоубийство или преднамеренных действий, направленных на наступление страхового случая.

7.10.15. расходы на медицинскую помощь при паразитарных и инфекционных заболеваниях в период официально объявленного эпидемического состояния (кроме эпидемии гриппа).

8. УМОВИ ПРИПИНЕННЯ ДОГОВОРУ СТРАХУВАННЯ

8.1. Действие договора страхования прекращается при согласии сторон, а также в случаях:

8.1.1. Окончание срока действия договора;

8.1.2. Выполнение страховщиком обязанностей перед страхователем во всем объеме;

8.1.3. Неуплаты страхователем страховых платежей в отмеченные договором сроки;

8.1.4. Ликвидации страхователя - юридического лица или смерти страхователя - гражданина или потери им дееспособности;

8.1.5. Ликвидации страховщика в порядке, предусмотренном законодательством Украины;

8.1.6. Принятие судебного решения о признании договора страхования недействительным;

8.1.7. В других случаях, предусмотренных законодательством Украины. 8.2. Действие договора страхования может быть досрочно прекращено за требованием страхователя или страховщика, если это предусмотрено условиями страхования. О намерениях досрочно прекратить действующий договор страхования каждая из сторон обязана известить вторую не позже, чем за 30 дней до даты прекращения договора страхования.

8.3. В случае досрочного прекращения действия договора страхования за требованием страхователя, страховщик возвращает ему 75% страхового платежа за период, который остался к окончанию действия договора с вычетом фактических выплат страховых сумм (их частиц), которые были осуществлены по настоящему договору страхования.

8.4. При досрочном прекращении действия договора страхования за требованием страхователя, обусловленного нарушением страховщиком условий договора страхования, страховщик возвращает страхователю оплаченные им страховые платежи полностью.

8.5. В случае досрочного прекращения действия договора страхования за требованием страховщика, страхователю возвращаются полностью оплаченные им страховые платежи.

8.6. При досрочном прекращении договора страхования за требованием страховщика, если она обусловлена невыполнением страхователем условий договора страхования, страховщик возвращает страхователю 75% страхового платежа с вычетом фактических выплат по настоящему договору страхования. 8.7. Если в период действия договора страхования застрахованное лицо становится по определению суда недееспособной, действие договора страхования для данного застрахованного лица прекращается. В этом случае 75% страхового платежа уже, что было уплачено, возвращается страхователю с вычетом выплаченной им части страховой суммы в период действия договора страхования.

8.8. Если в период действия договора страхования, страхователь теряет права юридического лица вследствие реорганизации, то права и обязанности, что выплывают с договора страхования, переходят правопреемнику страхователя при согласии страховщика.

8.9. Если в период действия договора страхования страховщик теряет права юридической личности в результате реорганизации, то права и обязанности, которые выплывают из договора страхования, переходят правопреемнику страховщика при согласии страхователя.

9. ПОРЯДОК РЕШЕНИЯ СПОРОВ

9.1. Споры, которые возникают в процессе выполнения договора страхования, рассматриваются в течение трех лет с момента его заключения и развязываются в порядке, установленном действующим законодательством Украины.

Начальник отдела

Медицинского страхованния

 


Правила добровольного медицинского страхования - 5.0 out of 5 based on 1 vote